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    胃癌肝轉移,化療、靶向藥還是手術?多學科遠程會診為他解除心中疑惑

    【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】  2020-11-03  作者:厚樸方舟  瀏覽次數:197次

    丁銳(化名)是一位胃癌肝轉移患者,確診后已進行了八次化療,針對目前病情,國內醫生建議行保守治療:口服化療藥+靶向藥,肝臟局部病灶考慮多次介入治療。由于擔心靶向藥出現耐藥性和希望尋求更積極有效的治療方法,丁銳通過厚樸方舟進行日本權威專家的多學科遠程會診后,終于解除心中疑惑獲得了自己想要的答案。

    胃癌肝轉移

    “化效果果不錯,不僅胃部病灶縮小了,肝臟上的轉移灶也明顯縮小了?!?剛結束了第八次化療的丁銳聽到這個結果很開心。

    不久前,丁銳被確診為胃癌肝轉移,目前已經進行了八次化療。但醫生接下來的治療建議又讓他陷入了舉棋不定:建議保守治療,口服化療藥+靶向藥,肝臟局部病灶可考慮多次介入治療。

    因為聽說靶向藥容易出現耐藥,丁銳希望能有更積極有效的治療。帶著這個想法,丁銳來到了厚樸方舟,希望能尋求積極的治療建議。醫學顧問詳細了解了丁銳的病情后,為他介紹了日本知名癌癥??漆t院——癌研有明醫院。在征得他的同意后,醫學顧問為他預約了癌研有明醫院的多學科會診。這次多學科會診將由胃外科和消化內科的專家共同參與。

    根據丁銳的訴求,醫學顧問協助他整理歸納了會診想要提問的問題:

    1. 目前接受化療后病情控制穩定,如果希望進行積極抗癌治療,下一步治療方案是什么?

    2. 胃部病灶以及肝轉移灶,是否有手術機會?如果有的話,胃部是什么術式?是否可以一次將肝部轉移灶切除干凈?

    3. 若現階段不適合手術,但口服化療藥和靶向藥效果良好,后續是否還有機會評估手術?

    4. 結合基因檢測報告和PD-L1檢測報告,還可以嘗試哪些靶向藥?PD-1免疫藥物什么時候可以使用?

    5. 如果不能手術,目前胃部病灶以及肝轉移灶,是否有其他局部放療方法可以使用?

    6. 肝臟轉移灶若不能進行手術,是否可以做介入治療或射頻治療?

    7. 如果目前藥物方案治效果果不好,下一步介紹使用什么藥物治療方案?

    8. 較近的腫瘤標志物又出現些許上升,如何理解?

    為了讓丁銳盡快得到日本專家的會診意見,厚樸方舟的醫學顧問僅用了一日的時間,就把會診所需的病歷材料和問題都整理翻譯成日語,加速提交給醫院。在厚樸方舟工作人員的幫助下,丁銳得到了胃外科井田聰醫生和消化內科大木暁醫生的會診建議。

    胃外科井田聰醫生的會診意見如下:

    1. 盡管目前化效果果良好,但現在尚不滿足手術條件,對于胃癌肝轉移日本也不建議TACE治療,建議繼續化療,半年后再次評估手術可能。

    2. 現在還不夠手術條件。胃癌肝轉移手術必須滿足的條件:轉移灶僅局限于肝內,每個轉移灶的大小要小于3厘米,個數要少于三個。而患者目前的增強CT不夠清晰,日本常規要做EOB-MRI才能看清病灶。CT上可見的殘存轉移灶共10個左右,主要分布在右肝,左肝可見很小的轉移灶;另外腹主動脈周邊可見造影后強化影,證明存在肝外淋巴結轉移及腹主動脈周邊脂肪組織(軟組織)、后腹膜的浸潤,也不符合手術條件。由此也可以推測,在肝外其他地方,也可能存在儀器無法檢測到的小病灶。以前認為胃癌肝轉移是不能手術的,但現在隨著藥物進展讓手術成為可能。但基本要化療半年至一年后再評估。因此建議繼續化療半年后再做手術評估。

    目前還不能明確胃部手術的術式,要在達到手術標準后,根據術前胃鏡結果進一步判斷。若滿足手術條件,胃與肝臟手術可以一次完成。

    3. 表示由于病灶比較分散,廣泛放療會導致肝功不全,不能使用放療,建議繼續化療。

    4. 關于肝臟轉移病灶是否需要做介入治療或射頻消融治療,井田聰醫生的回答與國內醫生的建議截然相反—— 日本對于胃癌的肝轉移不主張做介入治療。介入治療對于肝轉患者沒有效果,不介紹;射頻消融術也不適用于肝臟轉移癌患者,因復發率高。

    5. 腫瘤標志物上升有可能是腹主動脈周圍的軟組織浸潤等導致的,但是腫瘤標志物只是參考用,不能評價病情,還是要根據數月后(如三個月后)用藥效果評價時的影像變化情況判斷。

    會診結束后,井田聰醫生還鼓勵丁銳加油治療。這讓丁銳感到很暖心,在國內治療的半年時間里,從來沒有醫生這么對他說過。

    接下來是消化內科大木暁醫生的會診意見:

    1. 根據患者目前的情況,在日本會首先使用S-1單劑進行治療。目前患者病情穩定,建議繼續使用該藥。但樂伐替尼在日本還沒有被認可用于胃癌,也沒有支持使用該藥的確切數據,無從評價,如果副作用較大,是否需要繼續,需要同中國主治醫生商量。

    大木暁醫生還針對S-1耐藥后的治療給出了二線、三線等多個用藥方案:

    (1)二線用藥:紫杉醇+雷莫蘆單抗(點滴用);如果不方便使用雷莫蘆單抗,也可以考慮紫杉醇+阿帕替尼。

    (2)上述耐藥后,可選擇PD-1抑制劑納武單抗,雖然檢測為MSS型,但胃癌患者也可以作為第三選擇用藥,推測效果對比約為10-14%。

    (3)Lonsurf可作為第三選擇或者第四選擇,基本作為維持用藥也有4%患者有縮瘤效果。

    (4)伊立替康單劑可作為第五選擇。

    2. 胃癌肝轉移不會采用介入治療或射頻消融,且患者為廣泛的肝轉移,需要全身用藥,沒有必要使用局部治療方法。

    3. 由于患者肝臟有非常廣泛的轉移,雖然化效果果良好,部分轉移灶在影像上已經縮小看不見,但不等于已經消失。手術只能切除影像上的可見病灶,不能將以前的病灶全部切除干凈,術后還是會復發。這種情況下,一般認為沒有手術機會。

    丁銳對這次多學科會診感到很滿意,對兩位專家的治療建議也很認可。兩位專家的解答詳盡專業,已經解除了他心里大的疑問?,F在他要做的就是遵循醫囑積極治療,認真過好當下的每一日。

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    厚樸方舟日本公司董事 日本醫師學會會長  國際腦神經外科學會副主席 日本腦神經外科學會會長 日本腦下垂體學會會長 中日友好腦神經外科學會主席
    世界肝膽胰專家IASGO(國際外科、消化科和腫瘤科醫師協會)主席日本外科學會會長日本紅十字會總醫院院長    日本肉瘤學會理事

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