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丁銳(化名)是一位胃癌肝轉移患者，確診后已進行了八次化療，針對目前病情，國內醫生建議行保守治療：口服化療藥+靶向藥，肝臟局部病灶考慮多次介入治療。由于擔心靶向藥出現耐藥性和希望尋求更積極有效的治療方法，丁銳通過厚樸方舟進行日本權威專家的多學科遠程會診后，終于解除心中疑惑獲得了自己想要的答案。

“化效果果不錯，不僅胃部病灶縮小了，肝臟上的轉移灶也明顯縮小了?！?剛結束了第八次化療的丁銳聽到這個結果很開心。

不久前，丁銳被確診為胃癌肝轉移，目前已經進行了八次化療。但醫生接下來的治療建議又讓他陷入了舉棋不定：建議保守治療，口服化療藥+靶向藥，肝臟局部病灶可考慮多次介入治療。

因為聽說靶向藥容易出現耐藥，丁銳希望能有更積極有效的治療。帶著這個想法，丁銳來到了厚樸方舟，希望能尋求積極的治療建議。醫學顧問詳細了解了丁銳的病情后，為他介紹了日本知名癌癥?？漆t院——癌研有明醫院。在征得他的同意后，醫學顧問為他預約了癌研有明醫院的多學科會診。這次多學科會診將由胃外科和消化內科的專家共同參與。

根據丁銳的訴求，醫學顧問協助他整理歸納了會診想要提問的問題：

1. 目前接受化療后病情控制穩定，如果希望進行積極抗癌治療，下一步治療方案是什么?

2. 胃部病灶以及肝轉移灶，是否有手術機會?如果有的話，胃部是什么術式?是否可以一次將肝部轉移灶切除干凈?

3. 若現階段不適合手術，但口服化療藥和靶向藥效果良好，后續是否還有機會評估手術?

4. 結合基因檢測報告和PD-L1檢測報告，還可以嘗試哪些靶向藥?PD-1免疫藥物什么時候可以使用?

5. 如果不能手術，目前胃部病灶以及肝轉移灶，是否有其他局部放療方法可以使用?

6. 肝臟轉移灶若不能進行手術，是否可以做介入治療或射頻治療?

7. 如果目前藥物方案治效果果不好，下一步介紹使用什么藥物治療方案?

8. 較近的腫瘤標志物又出現些許上升，如何理解?

為了讓丁銳盡快得到日本專家的會診意見，厚樸方舟的醫學顧問僅用了一日的時間，就把會診所需的病歷材料和問題都整理翻譯成日語，加速提交給醫院。在厚樸方舟工作人員的幫助下，丁銳得到了胃外科井田聰醫生和消化內科大木暁醫生的會診建議。

胃外科井田聰醫生的會診意見如下：

1. 盡管目前化效果果良好，但現在尚不滿足手術條件，對于胃癌肝轉移日本也不建議TACE治療，建議繼續化療，半年后再次評估手術可能。

2. 現在還不夠手術條件。胃癌肝轉移手術必須滿足的條件：轉移灶僅局限于肝內，每個轉移灶的大小要小于3厘米，個數要少于三個。而患者目前的增強CT不夠清晰，日本常規要做EOB-MRI才能看清病灶。CT上可見的殘存轉移灶共10個左右，主要分布在右肝，左肝可見很小的轉移灶;另外腹主動脈周邊可見造影后強化影，證明存在肝外淋巴結轉移及腹主動脈周邊脂肪組織(軟組織)、后腹膜的浸潤，也不符合手術條件。由此也可以推測，在肝外其他地方，也可能存在儀器無法檢測到的小病灶。以前認為胃癌肝轉移是不能手術的，但現在隨著藥物進展讓手術成為可能。但基本要化療半年至一年后再評估。因此建議繼續化療半年后再做手術評估。

目前還不能明確胃部手術的術式，要在達到手術標準后，根據術前胃鏡結果進一步判斷。若滿足手術條件，胃與肝臟手術可以一次完成。

3. 表示由于病灶比較分散，廣泛放療會導致肝功不全，不能使用放療，建議繼續化療。

4. 關于肝臟轉移病灶是否需要做介入治療或射頻消融治療，井田聰醫生的回答與國內醫生的建議截然相反—— 日本對于胃癌的肝轉移不主張做介入治療。介入治療對于肝轉患者沒有效果，不介紹;射頻消融術也不適用于肝臟轉移癌患者，因復發率高。

5. 腫瘤標志物上升有可能是腹主動脈周圍的軟組織浸潤等導致的，但是腫瘤標志物只是參考用，不能評價病情，還是要根據數月后(如三個月后)用藥效果評價時的影像變化情況判斷。

會診結束后，井田聰醫生還鼓勵丁銳加油治療。這讓丁銳感到很暖心，在國內治療的半年時間里，從來沒有醫生這么對他說過。

接下來是消化內科大木暁醫生的會診意見：

1. 根據患者目前的情況，在日本會首先使用S-1單劑進行治療。目前患者病情穩定，建議繼續使用該藥。但樂伐替尼在日本還沒有被認可用于胃癌，也沒有支持使用該藥的確切數據，無從評價，如果副作用較大，是否需要繼續，需要同中國主治醫生商量。

大木暁醫生還針對S-1耐藥后的治療給出了二線、三線等多個用藥方案：

(1)二線用藥：紫杉醇+雷莫蘆單抗(點滴用);如果不方便使用雷莫蘆單抗，也可以考慮紫杉醇+阿帕替尼。

(2)上述耐藥后，可選擇PD-1抑制劑納武單抗，雖然檢測為MSS型，但胃癌患者也可以作為第三選擇用藥，推測效果對比約為10-14%。

(3)Lonsurf可作為第三選擇或者第四選擇，基本作為維持用藥也有4%患者有縮瘤效果。

(4)伊立替康單劑可作為第五選擇。

2. 胃癌肝轉移不會采用介入治療或射頻消融，且患者為廣泛的肝轉移，需要全身用藥，沒有必要使用局部治療方法。

3. 由于患者肝臟有非常廣泛的轉移，雖然化效果果良好，部分轉移灶在影像上已經縮小看不見，但不等于已經消失。手術只能切除影像上的可見病灶，不能將以前的病灶全部切除干凈，術后還是會復發。這種情況下，一般認為沒有手術機會。

丁銳對這次多學科會診感到很滿意，對兩位專家的治療建議也很認可。兩位專家的解答詳盡專業，已經解除了他心里大的疑問?，F在他要做的就是遵循醫囑積極治療，認真過好當下的每一日。

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